Telemedicina

Tudo o que você precisa saber sobre as regras e possibilidades do atendimento online em tempos de COVID-19

Em meio a pandemia de Coronavirus, pressões para a liberação e regulamentação de teleatendimentos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) se intensificaram. Isso levou a uma sinalização do Ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, sobre a liberação da modalidade em caráter de exceção. O que de fato aconteceu.

Durante o período de isolamento social recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo nosso Ministério da Saúde,  a telemedicina, em seu entendimento mais amplo, está autorizada no Brasil. Mas cuidado: existem regras. 

Atualmente você pode realizar consultas, emitir atestados, prescrever medicamentos e tratamentos, mas é preciso ficar atento às regras para resguardar o médico e seu paciente. Há, ainda, uma situação onde a ética médica diverge da lei. 

Como carece de regulamentação pelo CFM, há a possibilidade (mesmo que remota) da responsabilização ética de um profissional pelo seu conselho regional mesmo após a normativa do Ministério da Saúde, que fornece o devido amparo legal. 

Por isso, explicamos abaixo cada ponto que você precisa saber para optar ou não pela telemedicina nesse momento de forma segura e dentro da lei.  

Todos os documentos citados neste texto estão linkados para possibilitar a consulta e o compartilhamento.

CFM e Ministério da Saúde

Um ofício do Conselho Federal de Medicina (CFM) direcionado ao Ministério da Saúde no dia 19 de março, admitiu, EM CARÁTER DE EXCEPCIONALIDADE E ENQUANTO DURAR A BATALHA DE COMBATE AO CONTÁGIO DA COVID-19 (assim mesmo, em caixa alta, negrito e sublinhado), a possibilidade e a eticidade da utilização da telemedicina, além das regras contidas na Resolução 1.643, de 26 de agosto de 2002, do CFM. 

Quatro dias depois do ofício do CFM, o Ministério da Saúde publicou a Portaria 467 onde ampliou as possibilidades legais para a utilização da telemedicina, como por exemplo, permitindo a teleconsulta e a cobrança pelos serviços prestados.

As regras até 19/03/2020

No Brasil entendemos Telemedicina como “o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde”. 

A definição é da resolução 1643/2002 do CFM, que  reconhece os benefícios da medicina mediada por ferramentas de comunicação mas orienta que “existem muitos problemas éticos e legais decorrentes de sua utilização”. 

O documento ressalta que a Telemedicina deve contribuir para favorecer a relação individual médico-paciente, que as informações sobre o paciente só podem ser transmitidas a outro profissional com autorização prévia do paciente e sob rígidas normas de segurança que garantam a confidencialidade dos dados. 

O documento diz que o médico tem “liberdade e completa independência para decidir se utiliza ou não recomenda o uso da Telemedicina para seu paciente”, devendo se basear no benefício que a prática trará.

No entanto, sem o exame físico do paciente, o médico “deve avaliar cuidadosamente a informação que recebe e só pode emitir opiniões e recomendações ou tomar decisões médicas se a qualidade da informação recebida for suficiente e pertinente para o cerne da questão”.

CFM reconhece três modalidades

O Ofício do CFM de Nº 1756, de 19 de março de 2020, enviado ao Ministério da Saúde reconheceu três modalidades de telemedicina enquanto durar a pandemia. São elas: 

Teleorientação: para que profissionais da medicina realizem à distância a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento. Isso significa que um médico pode, mediado por uma ferramenta tecnológica (já falaremos delas), realizar uma orientação inicial. 

Telemonitoramento: ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros de saúde e/ou doença. Se aplica a casos onde o médico precise checar a evolução do quadro de um paciente

Teleinterconsulta: exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico. Nesse caso, que já era praticado anteriormente entre hospitais e colegas, não há relação médico-paciente, configurando aí uma relação entre dois ou mais médicos para trocar informações e debater casos.

A normativa do Ministério da Saúde

A Portaria 467 do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União em 20 de março, define como médicos e outros profissionais da saúde, em caráter excepcional e temporário, podem usar a Telemedicina, durante a pandemia de COVID-19.

A portaria considera a possibilidade de prescrição, por parte do médico, de tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente em casos de urgência ou emergência previstos no Código de Ética Médica. 

Portanto, toda a portaria e o próprio ofício do CFM, só são válidos enquanto durar a situação de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) declarada em 3 de fevereiro de 2020, sem prazo para ser revogada. 

Buscando evitar a sobrecarga do nosso sistema de saúde, qualquer situação que exija um profissional de saúde, e que possa ser solucionada de forma a evitar que pessoas se aglomerem em hospitais, pode ser considerada emergencial. 

Nesse cenário, “as ações de Telemedicina de interação à distância incluem o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação e comunicação, no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar e privada”.

Quando a Portaria 467 inclui saúde “privada” no seu texto, há uma clara sinalização do Ministério de que médicos, em atendimentos particulares, podem cobrar pelo seu trabalho de forma usual. 

Este atendimento deverá ser diretamente entre médicos e pacientes, por meio de tecnologia da informação e comunicação que garanta a integridade, segurança e o sigilo das informações. Tendo como objetivo “reduzir a propagação do COVID-19 e proteger as pessoas”.

Cuidados necessários com a telemedicina

Montamos, abaixo, uma lista de cuidados que o profissional precisa tomar antes de oferecer teleconsultas aos seus pacientes, baseados nas diretrizes da Portaria 467 que, atualmente, é a que regula a modalidade. 

Observe as normas e orientações do Ministério da Saúde sobre notificação compulsória, em especial as listadas no Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus (COVID-19)

No prontuário não se esqueça de incluir: dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchidos em cada contato com o paciente; data, hora, tecnologia da informação e comunicação utilizada para o atendimento; e número do Conselho Regional Profissional e sua unidade da federação.

Você pode emitir receitas e atestados à distância mas só serão válidos com o uso de assinatura eletrônica por meio de certificados e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira – ICP-Brasil. Saiba como solicitar. É necessário conter a identificação do médico, incluindo nome e CRM; identificação e dados do paciente; registro de data e hora; e duração do atestado.

No caso de um médico determinar medida de de isolamento, cabe ao paciente enviar ou comunicar ao médico um “termo de consentimento livre e esclarecido” (Anexo 1) de que trata o § 4º do art. 3º da Portaria nº 356/GM/MS, 11 de março de 2020; ou “termo de declaração” (Anexo2), contendo a relação das pessoas que residam no mesmo endereço, de que trata o § 4º do art. 3º da Portaria nº 454/GM/MS, 20 de março de 2020.

Dilema ético e legal

Apesar do Ministério da Saúde autorizar a telemedicina em sua forma mais ampla, há a possibilidade de haver condenação ética por parte de Conselhos Regionais, mesmo que isso seja pouco provável durante a crise. 

O artigo 37 do Código de Ética Médica dispõe que o profissional não deve “prescrever tratamento e outros procedimentos sem exame direto do paciente”, pois nada substitui o exame físico e o CFM não se manifestou no sentido de reconhecer ou validar a Portaria 467 do Ministério da Saúde. Apenas apresentou ofício reconhecendo três possibilidades de teleatendimento que já eram previstos e praticados no Brasil. 

Apesar de, no aspecto ético, não haver uma definição clara por parte do Conselho Medicina, a portaria do Ministério da Saúde se sobrepõe à matéria do CFM em termos jurídicos, permitindo a utilização legal da telemedicina, ainda que exista possibilidade de penalização.

Uma medida simples que pode fazer bastante diferença para o profissional é, no início da consulta, explicar ao paciente o motivo do teleatendimento e deixá-lo ciente sobre as limitações devido a ausência de exame físico, desde que isso seja gravado e arquivado.

Qual plataforma utilizar?

Primeiro é preciso deixar claro que a responsabilidade pelo uso de uma plataforma adequada para o teleatendimento é do médico e não do paciente. 

É o profissional da saúde que tem o dever de orientar qual a tecnologia mais segura para realizar uma teleconsulta e conduzir seu paciente para um ambiente digital adequado. 

Em segundo lugar, sendo uma medida provisória, em caráter excepcional, de uma modalidade de atendimento que não apresenta grande aderência por parte da classe médica (em 2018 o CFM chegou a regulamentar a teleconsulta e revogou a decisão logo em seguida por protestos de médicos e entidades de classe de especialidades), não há necessidade de investir em soluções tecnológicas proprietárias. 

Ligação telefônica, chamadas ou texto via whatsapp, telegram, e outras plataformas de conferência, como hangouts e similares não são as mais adequadas devido a falhas de segurança, como a que recentemente foi exposta no aplicativo Zoom. O ideal é a utilização de uma ferramenta que permita, nativamente (isto é, sem precisar conceder permissões a apps de terceiros) gravação de áudio e vídeo, como o Skype. 

Como não há possibilidade de exame físico, o ideal pela limitação é que o profissional possa ver o seu paciente mesmo para realizar uma simples orientação, para se resguardar ética e legalmente de que todas as informações possíveis foram obtidas. 

Além disso é imprescindível anexar o atendimento, constando o nome da plataforma tecnológica utilizada, ao prontuário do paciente seja ele físico ou eletrônico.

Downloads

Abaixo você pode fazer o download de dois documentos editáveis em formato de Word, que podem ser úteis caso você opte por realizar teleatendimentos. 

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